OnlineMahnbescheid

Antragsteller

Anrede Frau Herr

Vorname

Nachname

Straße / Hausnummer

PLZ

Ort

Ausl. Kz.

E-Mail-Adresse:*

Weiterer Antragsteller

Bei mehreren Antragstellern: Es wird versichert, dass der in Spalte 1 Bezeichnete bevollmächtigt ist, die weiteren zu vertreten.

Anrede Frau Herr

Vorname

Nachname

Straße / Hausnummer

PLZ

Ort

Ausl. Kz.

Firma als Antragsteller

Nur Firma, juristische Person u. dgl. als Antragsteller

Rechtsform

Vollständige Bezeichnung

Straße / Hausnummer

PLZ

Ort

Ausl. Kz.

Gesetzlicher Vertreter

Vertretene Person

Stellung (z.B. Geschäftsführer, Vater, Mutter, Vormund)

Vor- und Nachname

Straße / Hausnummer

PLZ

Ort

Ausl. Kz.

Gesetzlicher Vertreter (auch weiterer)

Vertretene Person

Stellung (z.B. Geschäftsführer, Vater, Mutter, Vormund)

Vor- und Nachname

Straße / Hausnummer

PLZ

Ort

Ausl. Kz.

Antragsgegner

Anrede Frau Herr

Vorname

Nachname

Straße / Hausnummer

PLZ

Ort

Ausl. Kz.

Weiterer Antragsgegner

Antragsgegner sind Gesamtschulnder

Anrede Frau Herr

Vorname

Nachname

Straße / Hausnummer

PLZ

Ort

Ausl. Kz.

Firma als Antragsgegner

Nur Firma, juristische Person u. dgl. als Antragsteller

Rechtsform

Vollständige Bezeichnung

Straße / Hausnummer

PLZ

Ort

Ausl. Kz.

Gesetzlicher Vertreter

Vertretene Person

Stellung (z.B. Geschäftsführer, Vater, Mutter, Vormund)

Vor- und Nachname

Straße / Hausnummer

PLZ

Ort

Ausl. Kz.

Gesetzlicher Vertreter (auch weiterer)

Vertretene Person

Stellung (z.B. Geschäftsführer, Vater, Mutter, Vormund)

Vor- und Nachname

Straße / Hausnummer

PLZ

Ort

Ausl. Kz.

Hauptforderung - Katalog-Nummer

Katalog-Nummer: 1 - Anzeigen in Zeitungen u.a.
2 - Ärztliche oder zahnärztliche Leistung
3 - Bürgschaft
4 - Darlehensrückzahlung
6 - Frachtkosten
7 - Geschäftsbesorgung durch Selbständige (z. B. Rechtsanwälte, Steuerberater)
8 - Handwerkerleistung
9 - Heimunterbringung
10 - Hotelkosten (z. B. Übernachtung, Verzehr, Getränke)
11 - Kaufvertrag
12 - Kontokorrentabrechnung
13 - Krankenhauskosten - Pflege/Behandlung
14 - Lagerkosten
15 - Leasing/Mietkauf
16 - Lehrgangs-/Unterrichtskosten
17 - Miete für Geschäftsraum einschl. Nebenkosten
18 - Miete für Kraftfahrzeug
19 - Miete für Wohnraum einschl. Nebenkosten(PLZ und Ort der Wohnung sind im Vordruck Zeile 35 einzutragen. Wollen Sie die Nebenkosten getrennt geltend machen, siehe Katalog-Nr. 20.)
20 - Mietnebenkosten, auch Renovierungskosten (nur für Wohnraum*, falls keine Miete geltend gemacht wird, sind PLZ und Ort der Wohnung im Vordruck Zeile 35 einzutragen.)
21 - Miete (sonstige)
22 - Lagerkosten
23 - Pacht
24 - Rechtsanwalts-/Rechtsbeistandshonorar
25 - Rentenrückstände
26 - Reparaturleistung
27 - Rückgriff aus Versicherungsvertrag wegen Unfall/Vorfall
28 - Schadenersatz aus -Vertrag
29 - Schadenersatz aus Unfall/Vorfall
30 - Scheck/Wechsel
31 - Scheck-/Wechselprovision (1/3 %)
32 - Scheck-/Wechselunkosten - Spesen/Protest
33 - Schuldanerkenntnis
34 - Speditionskosten
35 - Tilgungs-/Zinsraten
36 - Überziehung des Bankkontos
37 - Ungerechtfertigte Bereicherung
38 - Unterhaltsrückstände
39 - Vergleich, außergerichtlicher
42 - Versorgungsleistung - Strom, Wasser, Gas, Wärme
43 - Warenlieferung/-en
44 - Werkvertrag/Werklieferungsvertrag
45 - Zeitungs-/Zeitschriftenbezug
46 - Zinsrückstände/Verzugszinsen
61 - Wahlleistungen bei stationärer Behandlung
70 - Kindertagesstättenbeitrag
75 - Reisevertrag
76 - Telekommunikationsleistungen
77 - Krankentransportkosten
78 - Tierärztliche Leistungen
79 - Verpflegungskosten
80 - Rückgriff aus Bürgschaft oder Garantie
90 - Wohngeld/Hausgeld für Wohnungseigentümergemeinschaft
95 - Beiträge zur privaten Pflegeversicherung

Falls keine Katalognummer vorhanden, Vertragsart:

Rechnung / Aufstellung / Vertrag oder ähnliche Bezeichung

Nr. der Rechnung u. dgl.

Zeitraum

Betrag EUR

Postleitzahl

Ort als Zusatz bei Katalog-Nr. 17, 19, 20, 90

Ausl. Kz.

Vertragsart als Zusatz bei Katalog-Nr 28

Bezeichnung des Anspruchs

Sonstiger Anspruch (nur ausfüllen, wenn im Katalog nicht vorhanden)

Forderung

Vom

Bis

Betrag EUR

Nur bei Abtretung oder Forderungsübergang

Datum

Früherer Gläubiger (Vor- und Nachname / Firma)

PLZ / Ort

Laufende Zinsen

Nummer der Hauptforderung

Zinssatz %

oder %-Punkte über dem Basiszinssatz

Zinsen

Betrag EUR (nur angeben, wenn abweichend vom Hauptforderungsbetrag)

Vom

Bis

Ausgerechnete Zinsen

Gemäß dem Antragsgegner mitgeteilter Berechnung für die Zeit

Vom

Bis

Betrag EUR

Andere Nebenforderungen

Mahnkosten Betrag EUR

Auskünfte Betrag EUR

Bankrücklastkosten Betrag EUR

Inkassokosten Betrag EUR

Anwaltsvergütung für vorgerichtliche Tätigkeit Betrag EUR

Sonstige Nebenforderung - Bezeichung und Betrag EUR

Ein streitiges Verfahren wäre durchzuführen vor dem

Gericht: Amtsgericht
Landgericht
Landgericht - KfH 3
Amtsgericht - Familiengericht
Sozialgericht

in PLZ

Ort

Im Falle eines Widerspruchs beantrage ich die Durchführung des streitigen Verfahrens.

Prozessbevollmächtigter des Antragstellers

Ordnungsgemäße Bevollmächtigung versichere ich.

Art

Der Antragsteller ist nicht zum Vorsteuerabzug berechtigt.

Vor- und Nachname / Bezeichung

Zeitraum

Straße / Hausnummer (Bitte kein Postfach!)

Postleitzahl

Ort

Ausl. Kz.

IBAN

oder Bankleitzahl

Kontonummer

BIC (Bank Identifier Code)

Der Anspruch hängt nicht von einer Gegenleistung ab, oder hängt von einer Gegenleistung ab, die bereits erbracht wurde.

Ich bin volljährig und rechtsgeschäftlich nicht beschränkt.*

Hiermit willige ich in die Verarbeitung der eingegebenen Daten, insbesondere des mitgeteilten Sachverhalts zum Zwecke der Bearbeitung und Abrechnung meines Auftrags ein.
Diese Einwilligung kann ich jederzeit ohne Angabe von Gründen für die Zukunft widerrufen. Nähere Informationen hierzu finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.*

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